
สรุป Copayment ปีต่ออายุ ครบจบในโพสต์เดียว
สมาคมประกันชีวิตไทย x ลงทุนแมน
หนึ่งในประเด็นในช่วงที่ผ่านมา คงหนีไม่พ้นเรื่องของ Copayment ปีต่ออายุ เพราะตั้งแต่เดือนมีนาคมเป็นต้นไป ประกันสุขภาพจะเริ่มใช้ระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้ว
โดยบริษัทประกันจะจ่าย 70%
ขณะที่ลูกค้าหรือผู้เอาประกันอย่างเราต้องจ่าย 30%
ขณะที่ลูกค้าหรือผู้เอาประกันอย่างเราต้องจ่าย 30%
หลายคนจึงกังวลไม่น้อย เพราะเสียค่าเบี้ยประกันไปแล้ว แต่ยังต้องออกค่าใช้จ่ายบางส่วนเองอีก
เบื้องหลังของเรื่องนี้คืออะไร ? ทำไมต้องเป็น Copayment ปีต่ออายุ ?
แล้วจะส่งผลดีต่อทุกท่านในประเทศไทยอย่างไร ?
ลงทุนแมนจะเล่าให้ฟัง
แล้วจะส่งผลดีต่อทุกท่านในประเทศไทยอย่างไร ?
ลงทุนแมนจะเล่าให้ฟัง
Copayment ปีต่ออายุ คือระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกัน
โดยที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบจ่ายค่าใช้จ่ายตามสัดส่วนที่กำหนด หากมีการเคลมเข้าเกณฑ์เงื่อนไข เมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ ในฐานะผู้ป่วยใน (IPD)
โดยที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบจ่ายค่าใช้จ่ายตามสัดส่วนที่กำหนด หากมีการเคลมเข้าเกณฑ์เงื่อนไข เมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ ในฐานะผู้ป่วยใน (IPD)
โดยจะเริ่มตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ ระบุในกรมธรรม์ แต่ประกันสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 จะไม่มีเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ
ดังนั้น คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ก็ไม่ต้องกังวลเรื่อง Copayment ปีต่ออายุ
ดังนั้น คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ก็ไม่ต้องกังวลเรื่อง Copayment ปีต่ออายุ
ทีนี้ ลองมาดูกรมธรรม์ใหม่กันบ้าง เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ แบ่งออกเป็น 3 กรณีคือ
กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย
เป็นการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง และไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยหากทำ 2 สิ่งนี้คือ
- เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกัน
เราจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
เป็นการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง และไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยหากทำ 2 สิ่งนี้คือ
- เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกัน
เราจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ตัวอย่างการคำนวณ
- ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท
- มีค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 ที่ 10,000 บาท ครั้งที่ 2 ที่ 15,000 บาท ครั้งที่ 3 ที่ 20,000 บาท
อัตราการเคลม = (10,000 + 15,000 + 20,000) / 20,000 = 225%
- ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท
- มีค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 ที่ 10,000 บาท ครั้งที่ 2 ที่ 15,000 บาท ครั้งที่ 3 ที่ 20,000 บาท
อัตราการเคลม = (10,000 + 15,000 + 20,000) / 20,000 = 225%
ผลลัพธ์คือ ปีต่อไปจะต้องร่วมจ่าย 30% เพราะเคลม 3 ครั้ง และมีอัตราการเคลม 225%
กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคธรรมดา
เป็นการเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยหากทำ 2 สิ่งนี้คือ
- เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกัน
เราจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
เป็นการเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยหากทำ 2 สิ่งนี้คือ
- เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกัน
เราจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 เราจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
พูดง่าย ๆ ว่า หากเราเคลมน้อยกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมน้อยกว่าที่เกณฑ์กำหนด ก็จะไม่โดน Copayment ปีต่ออายุ
และต่อให้เราโดนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีต่อไปแล้ว ก็ไม่ได้แปลว่าจะต้องจ่ายตลอดไป
เพราะหากสถานการณ์การเคลมดีขึ้น Copayment ปีต่ออายุ ก็ยกเลิกได้เช่นกัน ทั้งนี้บริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
เพราะหากสถานการณ์การเคลมดีขึ้น Copayment ปีต่ออายุ ก็ยกเลิกได้เช่นกัน ทั้งนี้บริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
ที่สำคัญคือ เงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่รวมการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD)
แล้วทำไมประเทศไทยต้องมีประกันสุขภาพระบบ Copayment ปีต่ออายุ ?
จากสถานการณ์ในปัจจุบัน ข้อมูลของ WTW บริษัทที่ให้บริการด้านการบริหารจัดการบุคลากร ความเสี่ยง และเงินทุน
พบว่า ปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ สูงถึง 15% และคาดการณ์ว่าปีต่อไปจะเพิ่มถึง 14.3% ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไป อย่างมีนัยสําคัญ
พบว่า ปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ สูงถึง 15% และคาดการณ์ว่าปีต่อไปจะเพิ่มถึง 14.3% ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไป อย่างมีนัยสําคัญ
สาเหตุหลัก ๆ ที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น ได้แก่
- การเข้าสู่สังคมสูงวัยเต็มรูปแบบ
โดยมีผู้สูงอายุ 14 ล้านกว่าคน หรือคิดเป็น 20% ทำให้มีความต้องการการรักษามากขึ้นเรื่อย ๆ
โดยมีผู้สูงอายุ 14 ล้านกว่าคน หรือคิดเป็น 20% ทำให้มีความต้องการการรักษามากขึ้นเรื่อย ๆ
- ความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่เมื่อยิ่งมีการพัฒนามากขึ้นเท่าไร ค่าใช้จ่ายก็จะยิ่งสูงตาม เพราะของทุกอย่างมีต้นทุน ไม่ว่าจะเป็นค่าอุปกรณ์ หรือ R&D ก็ตาม
- โครงสร้างค่ารักษาพยาบาลที่มีการกำหนดราคาตลาด
- เหตุการณ์ต่าง ๆ ที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ เช่น การแพร่ระบาดของโรคหรือปัญหาฝุ่น PM 2.5 ที่เกิดขึ้นในทุกปี
สุดท้ายแล้ว เมื่อค่าใช้จ่ายสูงขึ้น ส่งผลให้ผู้คนมีอัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นตาม
ประกอบกับมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564
ให้บริษัทประกันต้องการันตีการต่ออายุกรมธรรม์ ไม่สามารถบอกเลิกสัญญาได้
ประกอบกับมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564
ให้บริษัทประกันต้องการันตีการต่ออายุกรมธรรม์ ไม่สามารถบอกเลิกสัญญาได้
ทั้งหมดนี้ กลายเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้วงการประกันในประเทศไทยต้องเปลี่ยนไป
เพราะเบี้ยประกันภัยที่เคยคํานวณไว้ไม่เพียงพอ ต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นแล้ว
เพราะเบี้ยประกันภัยที่เคยคํานวณไว้ไม่เพียงพอ ต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นแล้ว
ทีนี้ พอจะปรับเบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้น ก็อาจจะทำให้หลายคนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้เช่นเดิม
กลายเป็นว่า ประกันสุขภาพ ก็จะไม่ได้เป็นเครื่องมือที่ใช้ลดภาระค่ารักษาพยาบาลอีกต่อไปแล้ว
กลายเป็นว่า ประกันสุขภาพ ก็จะไม่ได้เป็นเครื่องมือที่ใช้ลดภาระค่ารักษาพยาบาลอีกต่อไปแล้ว
และอาจก่อให้เกิดผลกระทบในวงกว้างต่อระบบสาธารณสุขของประเทศ
เพราะสุดท้ายผู้คนหันไปพึ่งพิงงบประมาณจากภาครัฐ ไม่ว่าจะเป็น ประกันสังคม, โรงพยาบาลของรัฐ หรือบัตรสวัสดิการ 30 บาทก็ตาม
กลายเป็นความท้าทายในการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัย และความยั่งยืนของผลิตภัณฑ์
เพราะสุดท้ายผู้คนหันไปพึ่งพิงงบประมาณจากภาครัฐ ไม่ว่าจะเป็น ประกันสังคม, โรงพยาบาลของรัฐ หรือบัตรสวัสดิการ 30 บาทก็ตาม
กลายเป็นความท้าทายในการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัย และความยั่งยืนของผลิตภัณฑ์
ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นํา Copayment ปีต่ออายุ มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย เพื่อทำให้ประกันสุขภาพยังคงสามารถให้บริการได้อย่างยั่งยืน
สุดท้ายแล้ว เมื่อประเทศไทยมีประกันสุขภาพระบบ Copayment ปีต่ออายุ ก็อาจจะช่วยให้การดูแลสุขภาพของคนไทยเดินหน้าต่อไปได้ ไม่ว่าจะเป็น
- บริษัทประกัน สามารถทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนมากขึ้น โดยชะลอการขึ้นเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ ไม่ให้สูงจนเกินไป
- ประชาชน ยังสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพด้วยเบี้ยประกันที่ไม่แพงจนเกินไป
- สังคม ทรัพยากรทางการแพทย์จะถูกใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะคนจะใช้บริการตามความจำเป็นจริง ๆ เท่านั้น
พูดง่าย ๆ ว่าระบบนี้ ช่วยสร้างความตระหนักรู้ให้กับผู้เอาประกันในการใช้บริการตามมาตรฐานและความจำเป็นทางการแพทย์ เป็นการสร้างความสมดุลให้กับทั้งผู้เอาประกันและภาคธุรกิจประกันในระยะยาวอีกด้วย
สังเกตได้จากการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในหลายประเทศ ตั้งแต่ออสเตรเลีย แคนาดา ฟินแลนด์ เยอรมนี ญี่ปุ่น สิงคโปร์ เกาหลีใต้ ไต้หวัน อังกฤษ จนถึงสหรัฐอเมริกา
และถ้ามองในระยะยาว Copayment ปีต่ออายุ อาจเป็นทางเลือกที่ทำให้ระบบประกันสุขภาพยังคงสามารถรองรับความต้องการและดูแลสุขภาพของคนในประเทศได้อย่างยั่งยืน..
References
-ข่าวประชาสัมพันธ์จากสมาคมประกันชีวิตไทย
-https://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/2265?locale-attribute=th
-https://www.thaihealth.or.th/%E0%B9%84%E0%B8%97%E0%B8%A2%E0%B8%88%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%84%E0%B8%A1%E0%B8%9C%E0%B8%B9%E0%B9%89%E0%B8%AA%E0%B8%B9%E0%B8%87%E0%B8%AD/
-ข่าวประชาสัมพันธ์จากสมาคมประกันชีวิตไทย
-https://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/2265?locale-attribute=th
-https://www.thaihealth.or.th/%E0%B9%84%E0%B8%97%E0%B8%A2%E0%B8%88%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%84%E0%B8%A1%E0%B8%9C%E0%B8%B9%E0%B9%89%E0%B8%AA%E0%B8%B9%E0%B8%87%E0%B8%AD/